Приложение 2

Приложение 2
(образец)

АКТ
промывки, чистки и дезинфекции колодцев (каптажей)

Населенный пункт ___________________________________ «____» ________ 200 __ г.

Комиссия в составе представителей:

Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(город, район)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Хозяйствующего субъекта ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (наименование хозсубъекта, должность, фамилия, имя, отчество, представителя)

составили настоящий акт в том, что колодец, каптаж, родник

(ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(местоположение, технические данные — глубина, объем и др.)

подвергнут чистке, промывке и дезинфекции хлорированием ______________________

___________________________________________________________________________

(указать, каким реагентом)

при концентрации активного хлора ________________________ мг/дм3 (г/м3),

продолжительность контакта _______________ час «___» ___________ 200 __ г.

Результаты физико-химического и бактериального анализов после завершения дезинфекции на ______________ листах прилагаются.

Представитель Центра государственного

Санитарно-эпидемиологического надзора _____________________________________

Представитель хозяйствующего субъекта ____________________________________