ПРИЛОЖЕНИЕ 4

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Обязательное

АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРИЕМОЧНОГО ГИДРАВЛИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ БЕЗНАПОРНОГО ТРУБОПРОВОДА НА ГЕРМЕТИЧНОСТЬ

Город __________________ «______» _____________ 19 _____ г.

Комиссия в составе представителей:

строительно-монтажной организации __________________________________________

(наименование организации,

______________________________________________, технического надзора заказчика

должность, фамилия, и.о.)

_________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)

эксплуатационной организации _______________________________________________

(наименование организации, должность,

_________________________________________________________________________

фамилия, и.о.)

составили настоящий акт о проведении приемочного гидравлического испытания участка безнапорного трубопровода ___________________________________________

(наименование объекта

_________________________________________________________________________

номера пикетов на его границах, длина и диаметр)

Уровень грунтовых вод в месте расположения верхнего колодца находится на расстоянии ________ м от верха трубы в нем при глубине заложения труб (до верха) ________ м.

Испытание трубопровода производилось ____________________________________

(указать совместно или

_________________________________ способом _______________________________

отдельно от колодцев и камер)                                              (указать способ испытания —

_________________________________________________________________________

добавлением воды в трубопровод или притоком грунтовой воды в него)

Гидростатическое давление величиной ______ м вод. ст. Создавалось заполнением водой ___________________________________________________________________

(указать номер колодца или установленного в нем стояка)

В соответствии с табл.8* допустимый объем добавленной в трубопровод воды, приток грунтовой воды на 10 м длины трубопровода за время испытания 30 мин

(ненужное зачеркнуть)

равен ________ л. Фактический за время испытания объем добавленной воды, приток грунтовой воды составил __________ л, или в пересчете на 10 м длины трубопровода

(ненужное зачеркнуть)

(с учетом испытания совместно с колодцами, камерами) и продолжительности испытания в течение 30 мин составил ________ л, что меньше допустимого расхода.

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Трубопровод признается выдержавшим приемочное гидравлическое испытание на герметичность.

Представитель строительно-монтажной

организации                                                               __________________

(подпись)

Представитель технического надзора

заказчика                                                                    __________________

(подпись)

Представитель эксплуатационной

организации                                                               __________________

(подпись)