АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ ТРУБОПРОВОДОВ (СООРУЖЕНИЙ) ХОЗЯЙСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ
Город __________________ «________» _____________ 19 _____ г.
Комиссия в составе представителей:
санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) __________________________________
(города, района,
_________________________________________________________________________
должность, фамилия, и.о.)
заказчика ________________________________________________________________
(наименование организации,
_________________________________________________________________________
должность, фамилия, и.о.)
строительно-монтажной организации __________________________________________
(наименование организации,
_________________________________________________________________________
должность, фамилия, и.о.)
эксплуатационной организации _______________________________________________
(наименование организации,
_________________________________________________________________________
должность, фамилия, и.о.)
составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение
(ненужное зачеркнуть)
________________________________________ подвергнут промывке и дезинфекции
(наименование объекта, длина, диаметр, объем)
хлорированием ____________________________________________ при концентрации
(указать, каким реагентом)
активного хлора _________ мг/л (г/м3) и продолжительности контакта _________ ч.
Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на ______ листах прилагаются.
Представитель санитарно-
эпидемиологической службы (СЭС) ____________________
(подпись)
Представитель заказчика ____________________
(подпись)
Представитель строительно-
монтажной организации ____________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации ____________________
(подпись)
Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение считать продезинфицированным и
(ненужное зачеркнуть)
промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.
Главный врач СЭС:
«______» ____________ _________________________
(дата) (фамилия, и.о., подпись)
|
